실손보험금 편취한 조직형 보험사기에 최근 사례 알고 주의하기!!

 

 

 

 

 

  최근 금융감독원에 보험사기 신고센터를 통해 입수된 정보를 통해 허위의 진료기록으로 실손보험금을 편취하여 불법적인 수익을 창출하는 조직형 보험사기 집단에 대해 조사를 실시하여 경찰에게 수사의뢰를 하여 일당을 검거한 사례가 있어 정보를 공유하고 모두가 주의를 했으면 합니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. 보험사기 사례 관련 상세내용(병원 편)

 

 

 

 

  이번 보험사기 사례는 병원장이 허위 진료기족 작성을 지시하는 등 보험사기를 직접 기획한 점이 중요한 부분으로 한의사였던 병원장의 진료 분야가 아닌 도수치료 등으로 허위의 진료기록으르 발급하기 위해 고령의 전문의를 형식적으로 채용하고 간호사들의 명의를 이용하여 허위의 처방 및 진료 기록을 작성하도록 지시를 하였습니다.

 

 

 

 

  상담실장 겸 간호사는 병원에 방문한 환자들에게 보험사기를 권유하고 도수치료 전문의 명의를 임의로 이용하여 가짜환자들에게 도수 치료 등 실손보험금 청구가 가능하도록 허위의 진료비영수증을 작성 및 발급해 주고 병원에 결제된 금액에 상응하는 공진단, 미백 주름개선이 되는 피부미용 시술 등을 제공하도록 병원 직원들에게 지시하였습니다.

 

 

 

자료출처 금융감독원

 

 

 

 

  병원의 직원들은 보험사기 유형별로 가짜환자를 관리하고 미용시술 등을 제공하였는데 일반환자와 보험사기에 가담한 가짜환자를 구분하기 위해 가짜환자 이름 옆에 도수치료 대신 피부미용 시술인 에스테틱을 진행한다라는 등의 문구를 별도로 기재하고 도수치료 명부에 보험사기 유형별로 색깔로 구분하는 방식으로 실제 미용시술 일정과 보험금 청구용인 허위 도수치료용 일정을 치밀하게 관리하였습니다.

 

 

 

 

자료출처 금융감독원

 

 

 

 

2. 보험사기 사례 관련 상세내용(환자편)

 

 

 

  병원의 권유에 현혹된 가짜환자들은 공진단, 피부미용 시술 등을 받았어도 허위로 발급된 도수치료 영수증 등을 보험회사에 제출하는 등의 수법으로 실손보험금 10억원(1인당 평균 1,000만원)을 편취하였습니다.

 

 

 

 

  가짜환자들을 조사한 결과 11명은 병원과 관련된 가족 및 지인관계로 추정되었는데 이들 중 5명은 보험설계사인 것으로도 확인이 되었는데 이들을 통해 보험금 지급에 대한 정보를 얻었을 확률이 매우 높습니다.

 

 

 

 

  사실 이러한 보험에 관련된 정보를 많이 알고 있는 보험설계사라던지 병원업계 종사자(의사, 간호사, 요양사 등)는 보험을 가입하는 것이 쉽지 않기에 만약 이런 사람들이 접근하여 보험금 지급에 관련 정보를 준다면 이는 정당한 방법인지를 확인을 해야 본인도 보험사기에 연루가 되지 않을 수 있습니다.

 

 

 

 

 

자료출처 금융감독원

 

 

 

 

 

3. 사례 결말과  주의할 점

 

 

 

 

  24년 6월에 한의원 의료진들과 가짜환자들을 보험사기 일당으로 대부분 검거한 상황으로 수사를 진행 중에 있는 상황이며 죄가 인정될 경우 보험사기방지 특별법 상 10년 이하의 징역 또는 5,000만원 이하의 벌금을 청구받게 됩니다.

 

 

 

 

  보험사기를 주도한 병원이나 중개인뿐만이 아니라 이들의 제안에 현혹되어 동조 및 가담한 환자들도 형사처벌을 받을 가능성이 매우 높기에 보험가입자들은 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의를 해야 합니다.

 

 

 

 

  현재 금융감독원과 경찰청은 향후에도 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나갈 것으로 금융감독원 홈페이지에 보험뿐만이 아니라 금융 관련 불공정 거래를 알고 있는 것이 있다면 지체 없이 접수를 하기 바랍니다.