24년 3분기 금융주요 분쟁사례 알고 미리 대비하기!!

 

 

 

 

 

 

  매 분기마다 금융감독원에서는 금융 주요 민원 사례 및 분쟁 사례를 공개하고 있는 관련 내용을 숙지하고 본인은 비슷한 사례로 피해가 없도록 대비를 했으면 하여 정보를 공유하고자 합니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. '위험분담제'에 따른 환급액은 실손보험 보상금에서 제외

 

 

 

 

 

  '위험분담제'란 신약의 효능이나 보험재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도로서 비용효과적인 의약품을 선별 급여하는 원칙은 준수하면서도 대체제 없는 고가항암제 등에 대한 환자의 접근성을 제고하는 제도로 14년 1월부터 시행되고 있는데 민원인이 위험분담제 대상 약제인 '키트루다주' 항암제 치료 후 실손보험금을 청구하였는데 보험회사가 제약회로부터 환급받을 금액을 제외하고 보험금을 지급한 것은 부당하다고 민원을 제기

 

 

 

 

 

  최근 대법원은 위험분담제를 통한 환급액은 실손보험의 보상 대상이 아님을 판시하여 위험분담제를 통한 환급액을 제외하고 보험금을 지급하고자 하는 보험회사의 업무처리가 부당하기는 어려움을 민원인에게 안내

 

 

 

 

 

  위험분담제 대상 약제와 관련하여 제약회사로부터 환급받을 금액은 실손보험에서 보상을 받을 수 없음을 꼭 인지하고 이용해야 합니다.

 

 

 

 

 

 

2. 자동차 운용리스가 만료된 경우 이용자가 감가상각비 부담 가능성 존재

 

 

 

 

 

  민원인은 자동차 리스계약 만료 후 금융회사가 감가상각비를 임의로 산정하여 부담하도록 하는 것은 부당하다고 주장하며 민원을 제기

 

 

 

 

 

 

  자동차리스 표준약관(제26조 1항)에서는 리스차량 반환시점의 차량의 기대가치 대비 감가사유가 있을 경우 리스 이용자에게 그 금액을 청구할 수 있다고 칭하고 있습니다. 사전에 안내된 감가기준 등에 따라 감가상각비를 산정 및 청구한 해당 회사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵기에 이를 민원인에게 안내

 

 

 

 

 

  리스차량을 반환할 때 해당회사에서 차량 점검 후 감가항목에 따른 감가율을 반영하여 감가상각비용을 청구할 수 있기에 리스차량 구입 전 반드시 이 부분을 정확히 확인하고 진행해야 합니다.

 

 

 

 

 

3. 단체실손보험 종료 후 1개월 이내 개인실손보험 재개 반드시 신청

 

 

 

 

  직장 단체실손보험과 개인실손보험 중복가입으로 개인실손보험을 중지하였다가 퇴직 후 6개월이 경과하여 개인실손보험 재개를 요청하였으나 거절되어 이는 부당하다고 주장하며 민원제기

 

 

 

 

 

  실손의료보험 중지 및 재개 특별약관에서 단체실손보험 종료일로부터 1개월 이내에 개인실손보험 재개 청약을 하도록 이미 규정이 되어 있기에 단체실손보험 종료 후 무보험 상태를 유지하다 질병 발생 시 개인실손보험을 재개하는 등의 도덕적 해이를 방지하고자 하는 목적으로 해당 약관에 따른 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어려움을 민원인에게 안내

 

 

 

 

 

  단체 및 개인 실손보험을 중복가입한 경우 개인실손보험 중지 시 단체실손보험 종료 후 1개월 이내 개인실손보험 재개를 반드시 신청해야 합니다.

 

 

 

 

 

4. 제2형 당뇨 수술보험금 지급에 대한 정확한 확인 필요

 

 

 

 

 

  민원인은 제2형 당뇨 치료를 위해 의사의 권유에 따라 위소매절제룰(위축소 수술)을 받고 '특정질병 수술보험금'을 청구하였는데 '특정질병 수술보험금 담보'는 질병 직접 치료 목적인 경우 보험금이 지급이 되는 부분인데 위소매절제술을 제2형 당뇨 직접 치료 목적으로 볼 수 있는지에 대해 보험회사와 분쟁

 

 

 

 

 

 

  보건복지부에서는 내과적 치료 등으로 혈당조절이 어려운 제2형 당뇨환자(BMI 27.5kg/㎡ 이상)에게 위소매절제술을 시행할 경우 건강보험 급여대상으로 18년 11월부터 선정을 하고 있는 가운데 민원인의 경우 건강보험 급여대상에 해당되어 비만 치료만이 아닌 당뇨 치료 목적 수술로 볼 수 있으며 실제 수술 후 상태가 매우 호전되었다는 것이 확인되어 위소매절제술을 당뇨 치료를 직접적인 목적으로 받은 수술로 보아 관련 보험금을 지급하는 것이 타당하다 분쟁해결

 

 

 

 

 

 

  본인이 하려는 수술이 가입한 보험에 혜택을 볼 수 있는지 아님 도리어 피해가 될 수 있는지 정확히 확인을 하고 진행을 하는 과정이 반드시 필요합니다.

 

 

 

 

 

 

5. 의무기록지상 '처방계획'이 처방으로 인정이 되는지 여부 반드시 확인

 

 

 

 

 

  민원인은 표적항암치료비를 보장하는 보험계약을 체결 후 난소암 진단 및 표적항암제 처방 및 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험회사 확인결과 계약일 이후 1년이 경과하지 않은 시점에 의무기록지에 표적항암제 처방계획이 기재되어 있어 이를 '처방'으로 간주하여 보험금액이 차이가 있어 분쟁

 

 

 

 

 

 

  실제로 처방은 계약일 이후 1년이 경과한 시점에 실행이 되었는데 의료자문 결과 실제 치료일정은 의무기록지상 치료계획과 다를 수 있어 처방계획을 처방으로 보기 어렵다는 의견을 받았고 실제 투여와 근접한 시점에 이루어져 공식적인 처방행위로 인정받을 수 있는 의사의 '처방전 발행일'을 처방시점으로 판단하는 것으로 타당하여 1년이 경과하여 치료를 받았다고 판단하여 분쟁 해결

 

 

 

 

 

  처방전이나 진단서 등 병명코드나 진단명에 따라 보험금의 금액의 차이나 아님 아예 받을 수 있을지의 유무까지 결정되는 바 병명을 진단을 받을 때도 가입한 보험의 혜택을 받을 수 있을지 없을지를 미리 확인하는 것이 좋습니다.