23년 금융기관 민원사례 알고 대비하기(실손 보험편)

 

 

 

 

  23년 금융기관 중 보험회사의 민원사례 중에 실손 보험에 대한 내용을 확인하고 미리 대비하여 손해가 발생하지 않았으면 해서 사례 및 관련 주의 사항을 이야기하고자 합니다.

 

 

 

 

 

1. 질병치료 목적이 아닌 외모개선을 위한 수술은 실손보장 대상에 해당되지 않습니다.

 

 

  민원인원 평소 비염이 심해 병원에서 코막힘 치료와 함께 성형효과도 있는 비밸브 재건술(비밸브 협착에 의한 코막힘 증상을 해결하기 위해 비밸브를 넓히는 수술)을 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절되어 민원을 제기하였습니다.

 

 

  확인 결과 비밸브 협착을 명확히 확인할 수 있는 CT검사기록이 확인돼야 보험금 지급이 가능한데 민원인의 의무기록에는 제출되지 않아 보상이 되지 않았다는 것을 안내하였는데 실손보험은 외모개선 목적이 아닌 질병치료 목적으로 수술을 받았다는 사실을 보험가입자가 보험금 청구 시 의무기록 제출을 하여 입증을 해야 합니다.

 

 

  일부 병원에서 비밸브 협착이 없는 환자들에게 보험금을 받을 수 있다고 하면서 코성형 목적의 비밸브 재건술을 권유하는 경우가 종종 있는데 비밸브 협착을 명확히 확인할 수 있는 CT검사기록이 제출되지 않으면 보험금 지급이 보류될 수 있습니다. 그렇기에 수술 전 복수의 병원에서 검사를 받아 정말 증상이 있어서 그런 건지 아님 외모개선만 있어서 그런 건지 확인하여 괜한 비용을 부담하지 않도록 해야 합니다.

 

 

 

 

 

  또 다른 민원으로 종아리에 돌출된 핏줄로 고민하던 민원인이 병원에서 하지정맥류 수술을 받고 보험금을 청구하였으나 거절되자 민원을 제기하였습니다.

 

 

  하지정맥류는 하지정맥 판막의 기능 장애로 혈액이 역류함에 따라 피부 밑의 정맥이 비정상적으로 늘어나 피부 밖으로 돌출되는 질환으로 통상 초음파 검사를 통해 0.5초 이상의 혈액의 역류가 확인되는 경우 하지정맥류로 진단을 받게 되는데 확인결과 민원인이 제출한 초음파 검사기록에는 혈액의 역류가 확인되지 않았기에 보상의 어려움을 안내하였습니다.

 

 

  하지정맥류 치료방법은 증상의 경중, 환자의 특성에 따라 압박치료, 약물치료, 경화요법, 수술치료등 다양한데 수술을 받고 보험금을 청구하려면 초음파 검사기록 등 진단을 확인할 수 있는 의무기록을 반드시 제출하지 않으며 외모개선 목적 수술로 판단되어 보험금이 지급되지 않을 수 있기에 수술 등 치료를 받기 전 진단의 기초가 되는 검사기록의 발급을 미리 요청하여 보험금 지급 가능여부를 가입하고 있는 보험사에 미리 문의하는 것이 좋습니다.

 

 

 

 

 

  마지막으로 안검하수(눈꺼풀 처짐증), 안검내반(눈꺼풀이 말려 들어가 속눈썹이 눈을 찌르는 증상) 등의 질병치료 목적의 쌍꺼풀 수술이 아닌 오로지 외모개선을 위한 쌍꺼풀 수술은 보험금을 청구해도 거절이 됩니다.

 

 

  국민건강보험법 41조 4항에 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에는 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 쌍꺼풀 수술을 비급여 대상으로 명시하고 있어 진료비에 비급여로 청구가 되었다면 외모개선 목적 수술에 해당이기에 보험금이 지급되지 않습니다.

 

 

  하지만 건강보험심사평가원의 진료비 확인결과 쌍꺼풀 수술비가 비급여에서 요양급여로 변경되어 있다면 그 결과를 근거로 보험회사에 보험금 지급을 다시 청구하는 것이 가능하여 받을 수도 있으니 만약 경우에 해당이 된다면 아래 건강보험심사평가원에서 확인을 해보기 바랍니다.

 

 

 

 

 

2. 질병치료와 직접적인 관련이 없는 비용은 보장 대상에 해당되지 않습니다.

 

 

  민원인은 비자 발급을 신청하기 위해 건강검진센터에서 건강검진을 받은 후 실손보험을 청구하였으나 보험금 지급이 거절되었고, 또 다른 민원인은 TV광고를 보고 동네 병원에서 대상포진을 대비하기 위해 백신을 접종한 후 보험금을 청구하였으나 지급이 거절되었고, 마지막으로 보험회사 요청에 따라 병원에 비용을 지불하고 진단서를 발급받아 제출하였으나 진단서 발급비용을 같이 지급받지 않아 민원을 제기하였습니다.

 

 

 

  우선 첫 번째 두 번째 사례는 예방목적의 건강검진 비용 및 예방접종 비용은 질병치료와 직접적인 관련이 없는 비용이기에 보장 대상에 해당이 되지 않습니다. 또한 보험금 지급을 위한 증명서 발급 비용도 같은 맥락입니다.

 

 

 

  건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용이 나오는 경우 예를 들면 건강검진 중 대장내시경을 통해 용종이 발견되어 제거를 하거나 치료 목적으로 사용하는 파상풍 혈청주사등의 경우는 보장받을 수 있으니 치료 전 보험금 지급을 받을 수 있는지 반드시 확인해야 합니다.

 

 

  진단서 발급의 경우 무조건 발급받기보다는 다른 서류로 대체가 가능한지를 확인하는데 예를 들면 초진차트의 경우도 진단서의 효과를 갖고 있으며 무료나 아님 아주 저렴한 가격으로 발급이 가능합니다. 또한 수술이나 입원 확인만 해도 될 경우에는 수술확인서나 입원확인서만 발급해도 충분히 증빙이 되기 때문에 보험금 청구를 위한 서류 요청 시 보험사와 병원 양 쪽의 서류에 대한 문의를 정확히 하여 보다 저렴하게 필요 서류를 발급받기 바랍니다.

 

 

 

 

3. 질병치료 목적이더라도 관련 용품에 대한 구입비용은 보장 대상에 해당되지 않습니다.

 

 

  민원인은 등산 중 무릎을 다쳐 병원에 입원하여 수술을 받고 일상생활에서 사용할 목적으로 퇴원 시 목발을 구입 후 보험금을 청구하였으나 보험금이 거절되었고, 또 다른 민원인을 축구를 하다 아킬레스건을 다쳐 발목을 고정하기 위해 의료기기판매업체를 통해 팽창성부목(하체 부분의 관절을 고정하여 압력이 골고루 분산되도록 도와주는 장치)을 구입 후 보험금을 청구하였는데 보험금이 거절되었으며 마지막으로 수면무호흡증을 겪던 민원인이 의사의 권유로 하악전방유도장치 구입 후 보험금을 청구하였으나 보험금을 지급받지 못해 민원을 제기하였습니다.

 

 

  환자의 약해진 신체 기능을 단순히 보조 및 보완할 목적으로 사용되는 보조기 등의 구입비용은 실손 보험 보장 대상에 해당이 되지 않습니다. 따라서 의사의 권유로 병원 혹은 의료기기판매업체에서 보조기 등을 구입하더라도 보험금이 지급되지 않기에 구매 시 주의를 해야 합니다.

 

  다만 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 예외적으로 보장 대상에 해당이 되니 보험금 청구가 가능합니다.

 

 

 

 

4. 약관에서 정한 자기 부담금을 공제한 후 보험금이 지급되기에 보험금이 생각보다 적거나 아예 없을 수도 있습니다.

 

  민원인은 수개월 동안 감기 등으로 병원에서 치료를 받으며 관련 처방전과 약제비 영수증 등 청구서류를 잘 모아두었다가 보험금을 일시에 청구하였으나 전액 보험금이 거절되어 민원을 제기하였습니다.

 

 

  확인 결과 민원인이 가입한 보험의 처방조제비 청구금액이 자기 부담금(공제금액)에 미달함에 따라 지급할 보험금이 없다는 것이 확인되어 안내를 하였는데 처방조제비 청구금액이 5,000원인데 자기 부담금이 8,000원이었던 것입니다.

 

 

  가입 시기, 담보 유형(입원, 통원, 비급여 등) 등에 따라 적용되는 자기 부담금이 다른데 보험금 청구금액이 자기 부담금보다 적을 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있기에 보험금 청구 시 가입한 실손보험의 자기 부담금을 확인해야 합니다.

 

 

 

 

  이렇게 보면 감기나 배탈 등 일상적으로 자주 발생하는 질병에 대해서 보상도 안되고 해당이 안 되는 부분도 많아 실손 보험을 가입해야 하는 것인가 의문점이 들 수도 있지만 대형사고를 당하거나 노년에 발생할 수 있는 질병으로 거액이 병원비가 발생할 경우는 큰 도움이 되는 것은 확실하며 다른 보험들에 비해 비용이 저렴하기 때문에 인생을 살면서 실손보험은 꼭 가입을 하여 중도에 해지하지 말고 유지를 해야 합니다.

 

 

  현재 실손보험의 운영으로 보험회사가 어려워지면서 가입자에게 불리한 쪽으로 계속 계약 조건이 변경되고 있기에 실손보험만큼은 가입이 가능하다면 빠르면 빠를수록 가입을 하기 바랍니다.

 

 

 

  지금까지 민원사례 모두 금융감독원에서 자료를 참고하였으니 더 자세하고 다양한 내용을 원하다면 금융감독원 홈페이지를 방문하기 바랍니다.