24년 금융분쟁사례 알고 대비하기(유병자보험편)

 

 

 

 

  금융분야가 확대해지다 보니 다양한 금융분쟁사례가 발생하는데 보험 관련 분쟁 사례 중 현재 간편보험 즉 유병자보험으로 유병자도 간편하게 가입할 수 있는 보험을 최근 고령자 증가로 해당 상품의 가입이 증가하고 있습니다.

 

 

 

자료출처 금융감독원

 

 

 

 

  보험 가입이 증가하는 만큼 간편 가입만 강조되고 계약자가 계약 전 알릴의무를 소홀히 하게 되어 보험금 지급이 거절되면서 불입한 보험금 전액 환급을 원하는 분쟁 사례 건수 증가하다 보니 관련 사례를 확인하고 대비하였으면 합니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 유병자보험(간편보험)은 일반 보험보다 계약 전 알릴 의무 즉 고지의무 사항이 축소되어 고혈압, 당뇨 등 만성 질병 보유자도 간편하게 가입을 할 수 있는 보험으로 청약서 작성 시 묻는 질병의 종류가 적고, 질병 이력 기간도 짧으며 가지고 있는 질병의 치료 방식도 입원 및 수술로 한정되게 고지만 해도 가입이 가능하나 대신 보험료는 일반보험보다는 비쌉니다.

 

 

 

  보장범위는 아무래도 유병자들을 보장을 하다 보니 암, 뇌혈관 질환 등 중대질병 진단비, 입원 및 수술비 등을 보장하며 일반보험보다는 보장내용이나 기간이 적거나 짧기 때문에 가입 시 이 점을 유념해야 합니다.

 

 

 

 

1. 질병이 없는 건강한 사람은 유병자보험보다는 일반보험을 가입하는 것이 유리합니다.

 

 

 

  민원인은 보험설계사 권유로 간편보험에 가입하였으나 이후 동 보험이 유병자 보험으로 보험료가 높다는 사실을 알게 되어 환급을 요구하는 민원제기

 

 

  확인 결과 보험회사가 상품 판매 시 상품설명서 등을 통해 보험료가 비싸다는 점을 안내한 것이 확인(상품설명서를 교부받아 보험에 대한 설명을 듣고 이해했다고 자필기재, 모니터링콜에서도 일반보험보다 보험료가 비싸다는 내용을 비교 설명 들었냐고 물었을 때 네라고 답변)되어 민원인은 보험료 차액을 환급받지 못함을 안내

 

 

 

 

  유병자보험(간편보험)은 유병자를 대상으로 하고 있어 일반 보험보다 가입요건이 완화되는 만큼 보험료는 높고 보장내용이 제안적일 수 있기에 보험을 가입 전 반드시 유병자보험인지 일반보험인지 꼼꼼히 확인 후 진행을 해야 합니다. 또한 유병자보험을 가입 전에 일반보험 가입 가능여부를 먼저 반드시 문의해 보기 바랍니다.

 

 

 

 

 

  민원인은 보험가입한 지 1년 7개월이 되는 시점에 암진단을 받았는데 보험회사에서 보험금을 50% 감액지급하여 민원제기를 하였는데 확인 결과 보험회사의 일반보험은 보험 가입 후 1년 미만의 암진단비에 대해서 50% 감액지급을 하고 있지만 민원인이 가입한 유병자보험은 2년 미만의 암진단비에 대해 50% 감액 지급되는 것이 확인되어 이를 안내

 

 

 

 

  민원인은 뇌혈관 진단 후 가입된 3개의 보험 중 최근에 가입한 유병자보험만 보험료 납입면제를 받지 못해 민원을 제기하였는데 확인 결과 민원인이 가입한 기존 일반 보험은 약관상 뇌혈관 진단으로 보험료 납입면제가 되는 것이 맞으나 최근에 가입한 유병자 보험은 뇌혈관 중 뇌출혈로 진단된 경우에만 보험료 납인 면제에 해당되어 이는 해당되지 않음을 안내

 

 

 

 

  유병자보험은 유사한 보장내용이라도 일반보험보다 보장조건이 제한되기에 가입 전 보장내용을 꼼꼼히 살펴야 하는데 보험금 감액조건, 보험료 납입면제 조건, 보장가능한 질환을 정확히 확인 후 진행해야 하는데 구체적인 내용은 보험회사마다 차이가 있으니 비교 후 가입하는 것을 추천드립니다.

 

 

 

 

2. 청약서에서 묻는 사항에 대하여 정확하게 알리지 않으면 보험계약이 해지되거나 보험금 지급을 받지 못할 수 있습니다.

 

 

 

  민원인은 간편보험 가입 전 3개월 이내 건강검진에서 갑상선 양성결절 소견으로 미세침흡인검사가 필요하다는 소견을 받았으나 청약 시 추가검사(재검사) 필요소견 여부에 대해 아니오라고 답변을 하고 가입 이후 갑상선암 확정 진단을 받고 보험금을 청구하였으나 보험회사가 추가검사 필요소견 미고지를 이유로 계약해지는 정당함을 안내

 

 

 

 

  보험 가입 전 3개월 이내에 의사의 진단서나 소견서 등(건강검진결과지도 포함)을 통해 입원 필요소견, 수술 필요소견, 추가검사 및 재검사 필요소견을 받은 경우는 반드시 고지를 해야 합니다.

 

 

  추가검사(재검사)란 검사결과 이상소견이 확인되어 보다 정확한 진단을 위해 시행한 검사를 말하는데 이는 기존에 가지고 있는 병증에 대한 치료 필요 없이 유지되는 상태에서 시행하는 정기검사 또는 추적관찰과는 다른 검사임을 유의해야 합니다.

 

 

 

 

 

  민원인은 1년 11개월 전에 입원을 한 적이 있으나 2년 경과한 것으로 착각하고 2년 이내 입원여부에 대하여 아니오라고 답변하여 이는 청약서 질문에 대하여 착각으로 인해 잘못 고지한 경우도 고지의무 위반에 해당하여 강제해지 정당

 

 

 

  민원인은 대장종용제거가 수술에 해당되는 줄 모르고 간편보험 가입 시 2년 이내에 수술여부에 대하여 아니오라고 답변을 했는데 건강검진 시 대장내시경을 시행하면서 용종제거술도 내시경으로 인한 수술도 고지대상인 수술에 해당하기에 고지의무 위반에 해당하여 강제해지 정당

 

 

 

  민원인은 유병자보험 가입 5개월 전에 경추 MRI 검사를 위해 당일입원을 하였으나 당일입원은 입원이 아니라고 생각하여 미고지를 하였는데 보건복지부는 입원실 체류 시간이 6시간 이상이면서 실제 받은 치료의 실질 입원치료에 해당하는 경우에는 입원으로 보기 때문에 이 또한 고지의무 위반에 해당하여 강제해지 정당

 

 

 

  

  가입 전 2년 이내 입원이나 수술에 대하여 정확하게 알려야 하는데 물론 보험회사마다 상품마다 고지항목이 다를 수 있기에 이를 확인하고 고지하고 과거 입원, 수술이력이 만약 있다면 마지막 입원일이나 수술일로부터 2년이 경과하였는지 정확히 계산을 하고 가입을 해야 하며 '당일입원'과 '응급실입원'도 고지를 해야 하는 입원이기 때문에 꼭 체크를 하기 바랍니다.

 

 

 

 

  암환자인 민원인은 유병자 보험 가입 전 5년 이내에 항암 치료를 위해 입원한 적이 있으나 암 진단시점은 6년여 경과하여 관련 입원은 고지 안 해도 되는 것으로 생각해 청약 시 암 관련 입원 내역을 미고지했는데 청약서는 5년 이내에 암으로 인한 진단, 입원, 수술 중 하나라도 해당하는 경우 고지토록 하고 있어 이는 고지의무 위반으로 강제해지 정당

 

 

 

  민원인은 의사에게 폐암 진단을 받고 치료를 시작하지 않은 채 다른 의사 소견을 들어보기 위해 병원을 알아보던 중 유병자보험에 가입하면서 5년 이내의 암진단 여부에 대하여 아니오라고 답변을 했는데 청약서는 치료여부를 묻지 않고 5년 이내의 암진단 여부를 묻고 있어 고지의무 위반에 해당하여 강제해지 정당

 

 

 

 

  5년 이내 암 등으로 진단, 입원, 수술 중 하나라도 해당사항이 있으면 고지를 해야 하는데 7년 전 암진단을 받고 3년 전에 암 치료를 사유로 입원한 적이 있다면 이는 고지대상에 해당이 되는데 고지대상 질병에 대해 질병진단을 받은 경우 별도 치료내역이 없더라도 반드시 고지를 해야 합니다.

 

 

 

 

 

간편보험과 일반보험의 질병관련 고지항목 비교.hwp

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자료출처 금융감독원

 

 

 

 

 

3. 보험금 지급심사과정에서 보험회사의 요청에 따라 주치의 소견을 제출하는 경우 의료자문절차 없이 심사를 진행할 수 있습니다.

 

 

 

  민원인은 암 진단 후 보험금을 청구하였는데 지급받지 못해 민원을 제기했는데 확인 결과 보험회사가 현장조사자가 주치의 소견을 요구하였는데 주치의가 소견을 거절하자 보험회사가 주치의 소견 거절 사유로 의료자문을 시행하였는데 가입한 보험의 약관상으로는 암으로 볼 수 없다는 결과가 나옴에 따라 보험금 부지급은 정당

 

 

 

 

  보험금 청구 후 보험회사가 주치의 소견 확인을 통한 보험금 지급 사유의 적정성 검토가 필요하다고 할 경우 주치의 소견 확보에 적금 협조를 하는 것이 좋으며 주치의가 소견을 제시하더라도 의학적인 근거가 부족한 경우(담당의사 소견 거부, 청구내용 불일치, 의학적 재검토 필요, 의학적 근거 미비, 전문 의학정보 필요, 보험금 청구권자 요청 등) 보험회사는 의료자문을 실시할 수 있기에 이 점을 유념해야 합니다.