도수치료를 가장한 보험 사기관련 사례 및 대응요령

  도수치료를 가장한 성형 피부 미용 시술이 증가하면서 보험사기에 의도치 않게 연루되어 선량한 보험계약자들이 피해를 보는 경우가 증가하고 있다는 뉴스가 요새 나오는 가운데 내용을 정확하게 파악해서 보험 소비자들이 피해가 가지 않도록 하는 것이 중요하다고 생각되어 여러 사례를 보여주며 대응할 수 있는 요령을 얘기하려고 합니다.

1. 적발 현황

  성형, 피부미용, 영양주사 등의 시술임에도 도수치료를 한 것처럼 속여 보험회사에 허위로 보험금을 청구를 하여 보험사기로 적발되는 사례가 점점 증가를 하고 있는 가운데 병원 상담실장(브로커 포함)이 비용은 보험금으로 처리(도수치료비)하게 해 준다며 제안하고 환자가 문제의식 없이 동조나 가담을 하게 하는 것입니다.

 

  2019년~ 2022년 기간 중 도수치료를 가장하여 성형, 피부미용, 시술 등을 받아 보험사기 혐의로 수사 의뢰가 된 보험가입자는 총 3,096명으로 이 중 실손 보험적용대상이 아닌 미용시술 등을 받았음에도 통증 치료를 위해 도수치료를 받은 것처럼 허위의 진료비 영수증, 진료확인서를 발급을 받아 보험회사에 보험금청구 시 제출을 하는 것입니다. 도수치료 관련 보험사기로 수사 의뢰 된 환자는 19년 679명에서 22년에는 1,429명으로 3년간 무려 110%가 증가하였고, 23년도 현재까지 수치가 낮지 않은 상황입니다.

  최근 의료업계의 도수치료 확산 및 보험업계의 관련 조사가 강화되면서 더욱 적발 사례는 증가할 것으로 예상되는 가운데 그간 지금까지 보험회사에서도 고액의 수술, 진단금 중심으로 보험사기 조사를 실시했으며 비교적 소액(평균 200만원 이하)인 도수치료까지는 인력과 자원을 투입하여 확인을 하기가 어려웠으나 최근 도수치료로 보험금을 청구하는 건수가 급증하고 일부 병원에서 조직적으로 이루어진다는 공익제보등에 따라 보험회사별로 보험사기 조사 및 대응을 강화하는 추세입니다.

  병원 사무장, 상담실장, 보험설계사, 도수치료사, 미용관리사 등으로 아예 전문 팀을 구성하여 병원을 2~3년 단위로 옮겨 다니며 보험사기를 주도하는 것으로 조사되는 상황입니다.

 

2. 적발 사례

  상담 직원이 원하는 성형수술 및 미용시술을 80%~90% 할인 된 가격에 받을 수 있다 환자와 상담하며 도수치료를 받은 것처럼 서류를 꾸며 내원하지 않아도 보험금 청구가 가능하도록 영수증 발급을 해드린다고 제안하여 치료를 받고 보험금을 청구하는 경우가 있으며 또는 도수치료 명목으로 성형수술(코, 쌍커풀) 미용시술 등을 받거나 병원 직원이 미용 시술로 하면 가격이 비싸지만 도수치료를 받을 것처럼 처리하면 비용 보전이 가능하다고 제안하여 시술 후 가짜 진단서를 작성해 주는 경우 마지막으로 도수치료와 함께 지방분해 주사 등 미용시술을 받으면 합산하여 도수치료만을 받은 것처럼 허위기록을 한 후 도수치료 병명으로만 보험금을 받을 수 있게 해주는 경우입니다.

  이러한 다양한 사례로 인하여 부정 보험금 수령을 적발되는 경우 벌금형에 처하거나 지급된 보험금을 보험회사에 반환하게 되며 의사 및 병원 관련 직원들은 보험사기방지 특별법 위반으로 처벌을 받게 됩니다. 

 

3. 대응요령

  성형, 피부미용 시술임에도 도수치료를 받은 거서처럼 관련 서류를 발급을 해준다거나 내원하지 않아도 치료를 받은 것처럼 허위로 영수증을 발급을 해주거나 실손보험의 자기 부담금(10%~20%) 보전을 위해 증액된 금액으로 신용카드 결제를 한 다음에 바로 취소하고 실제 진료비는 현금으로 납부를 하도록 유도하는 등 이처럼 상식적으로 이해가 되지 않지만 비용적으로나 치료적으로나 많은 혜택을 받을 수 있는 솔깃한 제안을 할 경우에는 일단 무조건 의심을 해야 하고 단호하게 거절을 해야 합니다.

 

  안일한 생각으로 실제 진료 사실과 금액이 다른 서류를 통해 보험금을 수령하는 순간 보험사기로 같이 연루되어 보험사기죄로 인한 형사처벌 및 벌금뿐만이 아니라 지급받은 보험금을 보험회사에 반환도 해야 되며 기존에 가입되어 있는 보험도 강제해지하여 아예 보험을 가입자체를 하지 못할 수도 있으니 연루가 되지 않도록 유의해야 합니다.

 

  지금까지 근래에 발생된 도수치료 관련 보험사기 사례에 대해 안내하였습니다. 나 정도는 괜찮겠지 남들도 다 한다는데 나도 뭐라는 안일한 생각으로 적은 돈을 혜택 본다고 가담한다면 금전적으로 더 큰 손해를 입게 되고 본인이 가입한 보험 전반적인 부분에도 큰 피해를 입을 수 있으니 본인의 몸건강뿐만이 아닌 보험도 건강하게 관리하기 바랍니다.