23년 금융기관 민원사례 알고 내게 적용하기(보험금 지급편)

 

 

 

  23년 보험민원사례를 알아보고 관련 정보를 통해 나에게 적용하여 금전적으로 손해 보는 일이 없었으면 합니다.

 

 

 

 

 

 

1. 피보험자가 의식이 없는 경우 가족의 보험금 청구 민원

 

 

  피보험자 및 수익자가 뇌혈관질환으로 인하여 의식이 없어 가족이 피보험자를 대리하여 보험금을 청구하였지만 보험회사가 보험금 지급을 거절하여 민원을 제기하였습니다.

 

 

 

  보험금 수령을 해야 하는 피보험자가 의사능력이 없는 경우 가족이 피보험자를 대신하여 보험금을 청구할 수 있는지가 쟁점인데 보통의 보험금 청구는 지정된 자가 보험금 청구 관련 서류(진단서, 입퇴원확인서 등)와 지급청구서를 작성해야 수령이 가능합니다.

 

 

 

  민법에 의하면 질병, 장애 등으로 인한 정신적 제약으로 사무를 처리할 능력이 지속적으로 결여가 되는 사람에 대하여 성년후견인을 통해 법률행위가 가능하도록 규정을 하고 있어 가족이라 하더라도 보험금 청구권에 대한 별도의 위임을 받지 않았다면 법률상 대리권이 있다고 볼 수 없어 민원인에게 보험사의 입장을 전달하였습니다.

 

 

  피보험자가 의사무능력자가 된 경우 직계가족 등이 가정법원에 성년후견개시를 청구하여 성년후견개시결정을 받아야 정당한 법정대리인으로서 보험금 청구가 가능한데 다만 피보험자의 배우자 또는 자녀는 피보험자가 중대한 질병으로 보험금 청구 자체가 불가능한 경우를 대비하여 가족이 보험금을 대신 청구할 수 있도록 보험회사의 "대리청구인 지정제도"를 활용한다면 법원의 성년후견개시결정이 없이도 보험금 청구가 가능합니다.

 

 

 

2. 치과 치료에서 발생한 비급여 의료비의 실손보험 보상청구 민원

 

 

  치과치료를 시행받고 보험금을 청구하였으나 비급여로 산정된 치과치료비에 대해서는 보험금을 지급하지 아니한 것은 부당하여 민원을 제기하였습니다.

 

 

 

  치과치료에서 발생한 비급여 의료비가 실손의료보험 약관에서 정한 보험금 지급사유에 해당하는지가 쟁점인 부분인데 치과치료에서 발생한 국민건강보험상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비는 보상하지 않는다고 규정하고 있는 실손의료보험 표준약관의 내용에 의해 비급여 청구 된 치과 치료비에 대하여 보험금 지급을 거절한 업무처리가 부당하다고 볼 수 없어 민원인에게 내용을 전달하였습니다.

 

 

 

  표준약관에 치과치료에서 발생한 비급여 의료비는 보상하지 않는다고 명시하고 있는 2세대 이후 실손보험의 경우 비급여 치과 치료비가 보상되지 않으니 보험금 청구 시 본인이 가입한 실손보험의 세대를 확인해야 하며 보험 가입에 앞서 보험 약관상 보상대상 및 면책사유를 꼼꼼히 체크하여 자신에게 필요한 보상을 받을 수 있는지 확인해야 합니다.

 

  실손보험의 경우에는 세대(현재 4세대까지 출시)별로 또는 보험사별로 보험금을 받을 수 있는 질병이 상이하기 때문에 가입 시 본인에게 자주 발생하는 질병에 혜택을 제대로 받을 수 있는지 확인을 하고 가입하기 바랍니다.

 

 

 

3. 약물을 안구에 주입하는 수술의 보험금 청구 민원

 

 

  민원인은 법원의 판결례를 이유로 보험회사가 아바스틴 주입술(약물을 안구에 주입하는 수술)에 대한 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다고 주장하며 민원을 제기하였습니다.

 

 

 

  안구 황반변성 치료를 위한 아바스틴 주입술이 보험약관에서 정한 수술에 해당되는지가 쟁점인 부분으로 보험약관에서는 수술에 대해 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 수술이라고 정의하고 있는 가운데 법원에서는 아바스틴 주입술은 시술에 불과하여 약관에서 정한 수술로 보기 어렵다고 판시하여 보험회사가 보험금 지급 책임이 있다고 보기 어렵다는 내용을 안내하였습니다.

 

 

 

  보험을 가입 시 약관 및 관련 판례에 따라 수술을 정의하는 내용에 따라 보험금이 지급되지 않을 수도 있으니 약관을 잘 확인해야 합니다.

 

 

 

4. 보험금 지급심사에 필요한 민감정보 제공 관련 분쟁 사례

 

  민원인은 질병으로 인한 수술 후 민감 정보 제공을 거부한 상태에서 질병 수술비 담보에 대한 보험금을 청구하였는데 민감정보 제공에 동의하지 않으면 청구가 불가하다는 안내가 부당하다고 민원을 제기하였습니다.

 

 

  보험금 청구를 위한 민감 정보 제공의 동의가 필요하냐가 중요한 쟁점인데 이 경우 보험회사는 사고 조사(질병 및 수술을 한 사실 등)를 위해 민감 정보에 대한 동의가 필요하다는 사실을 안내하였으나 해당 항목에 대한 동의가 이루어지지 않아 처리를 보류하였고, 보험금 지급사유를 조사 및 확인하기 위해 민감정보 제공의 동의가 필요하여 민원인이 민감정보에 대한 동의 완료 시 보험금 지급을 위한 검토할 계획인 바 이러한 회사의 업무처리가 약관에 정한 내용에 위배되지 않아 신청인의 주장을 수용하기 어려움을 안내하였습니다.

 

 

 

  보험금 지급 심사를 위해 민감정보(개인의 신체적, 생리적, 행동적 특징에 관한 정보)가 필요한 경우 민감정보 제공에 대한 동의가 필요하며 정당한 사유 없이 보험회사의 조사요청에 대한 동의를 거부할 경우 사실 확인이 끝날 때까지는 보험금 지급이 지연되며 이에 따른 이자는 지급되지 않으니 신속한 지급처리를 원한다면 동의서에 대한 정확한 내용 확인하고 궁금한 사항은 보험회사에 문의하여 확실하게 인지 후 정보 제공을 동의하고 진행하는 것이 가장 좋습니다.

 

 

 

  고액의 보험금이 지급되는 사항이기에 보험회사도 무조건적으로 지급을 해주진 않습니다. 본인이 원하는 게 있다면 상대방의 원하는 것도 정확히 이행을 하고 협조를 해야 얻을 수가 있습니다.