23년 금융기관 민원사례 알고 내게 적용하기(생명보험 보험금 지급편)

 

 

 

  연말이다 보니 정부에서도 여러 분야의 정보를 수집하고 분석하고 있는 가운데 금융감독원은 보험 관련 23년 분쟁사례 중 지속적이고 반복적으로 발생하는 부분을 분석하여 금융소비자가 생명보험 가입 및 보험금 청구 시 유의하여야 할 사항이 있다는 것을 파악하여 주요 내용을 안내하여 정보를 공유하고 추가사항도 이야기하고자 합니다.

 

 

 

 

 

 

 

1. 병력사실을 보험설계사에게만 알리고 계약하여 알릴 의무 위반

 

 

  민원인은 생명보험을 가입하는 과정에서 보험설계사에게 과거 신장 투석 경험을 고지하였으나 청약서상 알릴 의무(상법상 고지의무) 사항에는 아무런 기재를 하지 않았는데 이후 신부전증이 발생하여 보험금을 청구하였으나 보험회사는 알릴 의무 위반으로 보험을 해지하고 보험금 청구사항이 알릴 의무 위반사항과 인과관계가 있어 보험금 지급을 거절받게 되자 보험설계사에게 과거 병력사항을 알려 계약 전 알릴 의무 위밤에 해당되지 않는다고 주장하며 민원을 제기하였습니다.

 

 

 

  소비자가 보험에 가입할 때 보험설계사에게 구두로 이야기하면 정상적으로 회사에 고지를 했다고 생각하는 경우가 있으나 청약서항 질문사항에 대해 질병, 치료여부 등을 사실대로 기재하지 않으면 계약 전 알릴 의무 위반으로 보험계약이 해지되고 관련 보험금이 지급되지 않을 수 있다는 것을 유의해야 합니다.

 

 

  보험설계사에게 과거 질병 및 치료사실 등을 구두로 알리더라도 청약서에 관련 내용을 사실과 다르게 기재하는 경우 보험계약이 해지되고 해당 보험금을 받지 못할 수도 있는데 법원에서도 보험설계사에게 알린 것만으로는 고지의무의 대상이 되는 중요한 사항에 관하여 보험회사에게 고지했다고 볼 수 없다는 판시가 있습니다.

 

 

  고지의무 위반에 대한 책임이 보험회사에 있는 경우(보험설계사의 고지방해 등)에는 회사에 손해배상책임을 물을 수 있으나 다툼을 방지하기 위해서는 청약서에 사실대로 기재하는 것이 가장 바람직합니다.

 

 

 

 

2. 보철치료보험금은 보험가입 이후 발치된 치아에 대해서만 보장하며 보험 가입 이전 발치된 치아는 보장불가

 

 

  민원인은 보철치료에 대해 보장을 받을 수 있다는 광고만 보고 치아보험 가입 후 5개 치아에 대해 임플란트를 시술하고 보험금을 청구하였으나 보험회사가 보험가입 이후 발치한 3개 치아에 대해서만 보험금을 지급하는 것은 부당하며 가입 이전 발치한 2개 치아에 대해서도 보험금을 지급하라는 내용으로 분쟁조정을 신청하였습니다.

 

 

  치아보험 약관 상 보험가입 이후 보장기간 중 재해, 치아우식증 및 치주질환 등을 원인으로 발치하고 보철치료를 받은 경우 연간 한도 내에서 보험금을 지급한다고 정하고 있기에 보험가입 이전에 발치된 경우에는 해당 보험금을 받을 수 없고, 보험가입 이후 발치 된 치아에 대해서도 연간한도 내에서만 지급받을 수 있습니다.

 

 

 

  보통의 치아보험의 약관은 보험기간 중 피보험자가 치아 관련 질병 또는 재해를 직접적인 원인으로 보철치료보장개시일 이후에 최초로 영구치 발치를 진단확정받고, 해당 여구치를 발치한 부위에 임플란트 치료를 받았을 때 임플란트치료 보험금을 지급합니다. (임플란트, 브릿지 보장한도 연간 각각 3개씩 보장가능)

 

 

  약관 내용에서도 치아보험에서 보철치료보험금은 보험가입 이후 발치된 치아에 대해서만 보장하며 보험가입 이전 발치 된 치아는 보장하지 않으며 무조건 보장해 주는 것도 아니고 연간 한도 내에서만 보험금이 지급되니 이 점도 유의해야 합니다.

 

 

 

3. 백내장 관련 수술은 수술방법에 따라 보험금이 다르게 지급될 가능성 인지

 

 

  민원인은 후발성 백내장 치료를 위해 19년 8월에 백내장 수정체 관혈수술(혼탁한 수정체를 제거한 후 인공수정체 삽입술)을 받고, 22월 7월에 추가로 야그레이저 후낭절개술(레이저로 수정체의 막에 구멍을 뚫어 혼탁제거 수술)을 받은 후 보험회사로부터 2종 및 1종 수술보험금을 각각 지급받았으나 민원인은 왜 같은 2종 수술급여금을 받지 않은 것(수술은 1종 ~ 5종으로 분류되고 숫자가 커질수록 수술급여금이 증가)에 대해 부당하다 민원을 제기하였습니다.

 

 

 

  보험약관상 백내장 수정체 관혈수술은 2종 수술로 분류되고 있으나 야그레이저 후낭절개술은 레이저에 의한 안구수술에 해당이 되기에 1종 수술급여금을 받을 수 있는 것으로 확인되어 안내를 하였습니다.

 

  백내장 수술의 경우 수정체 관혈 수술과 레이저 수술은 수술 방법(종류)이 다르기기에 보험금 또한 다르게 지급이 될 수 있는데 정액형으로 지급되는 수술보험금의 경우 수술분류표에 따라 종별로 정해진 보험금을 지급받을 수가 있으니 수술 시 본인이 가입한 보험을 확인하고 정확하게 받을 수 있는 보험금을 확인하는 것이 좋습니다.

 

 

 

 

4. 암의 진단확정일은 진단서 발급일이 아닌 조직검사 보고서상 결과보고일로 이를 기준으로 보험금 지급 여부가 결정

 

 

  민원인은 암보험을 가입 후 암 보장개시일 이후에 상급병원에서 췌장암이 기재된 진단서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구하였으나 과거 1차 병원에서 시행한 조직검사에서 이미 암 진단 확정을 받았고, 조직검사 결과보고일이 암 보장개시일 이전이라는 이유로 보험회사가 보험금 지급을 거절하자 민원을 제기하였습니다.

 

 

 

  보험약관은 암 보장개시일(민원인의 보험약관의 경우 계약일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날) 이후 암으로 진단 확정 되었을 때 보험금을 지급하도록 정하고 있는데 민원인의 암 진단확정 시점은 진단서 발급일이 아닌 조직검사 결과 보고일로 판단하고 있어 이는 거절하는 것이 합당하다 안내하였습니다.

 

 

  암의 진단확정일은 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서에 기재된 결과보고일로 인정하고 있기에 조직검사 결과보고일이 암 보장 개시일 이후인 경우에 보험금 지급을 받을 수 있으며 법원도 병원에서 조직검사를 실시하여 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜를 암의 진단확정 시기로 보아야 한다고 판시하고 있으니 이 점 유의해야 합니다.

 

 

 

 

5. 연금보험은 생존 시 연금보장이 주된 목적인 보험으로 개시 후 사망하는 경우 사망보험금이 존재여부 확인 필수

 

 

  사망한 피보험자의 자녀가 연금개시 후 피보험자가 사망하여 보험금을 청구하였으나 수령 금액이 예상보다 적어 민원을 제기하였는데 민원인은 사망보험금을 받을 수 있다고 생각하였지만 보험회사는 약관상 연금개시 전에만 사망을 보장하여 피보험자가 사망한 현시점에서는 보험금을 지급되지 않아도 되기에 안내를 하였습니다.

 

 

  연금보험의 경우 연금개시 전에만 사망을 보장하며 연금개시 이후에는 보통 생존 시 연금을 보장하는데 연금개시 이후 사망한 경우에 별도의 특약을 가입하지 않는 이상 사망보험금을 받을 수 없으니 이점을 유의해야 합니다.

 

  연금보험은 저축성 보험이기에 장해, 사망 등 연금 이외의 보장을 받기 위해서는 장해특약, 정기특약, 사망특약 등 별도의 특약을 가입해야 연금 지급 외에 추가적인 보장을 받을 수 있습니다.

 

 

 

 

 

  보험을 가입을 했다고 해서 무조건적으로 보험금을 받을 수 있는 것은 아닙니다. 다양한 조건들이 부합돼야 보험금을 받을 수가 있기 때문에 생명보험 가입 시 현재 본인의 몸상태나 보험료 납부를 지속적으로 할 수 있는 금전적인 여유가 있는지를 꼭 따져보고 진행을 해야 손해가 없습니다.