23년 금융기관 민원사례 알고 대비하기(치아, 간병, 입원관련 보험편)

 

 

 

 

  23년 금융기관 중 보험회사의 민원사례 중에 치아 및 간병비 보험과 특약으로 있는 입원에 관련 내용을 확인하고 대비하여 손해를 발생하지 않았으면 하여 사례와 각각의 주의사항에 대한 이야기를 하고자 합니다.

 

 

 

 

 

 

1. 의사의 발치진단에 따라 영구치를 발치한 후 보철치료를 받아야 보험금 지급이 가능

 

 

  민원인은 치아가 흔들리자 집에서 스스로 흔들리는 치아를 뽑은 후 치과를 방문하여 임플란트 치료를 받고 보철치료비 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절되어 민원을 제기하였습니다.

 

 

  확인결과 치아보험의 경우 약관에 치과의사에 의하여 병원에서 영구치 발치 진단을 받도 발치 부위에 보철치료를 받는 경우 보험금이 지급되는 것으로 정하고 있기에 스스로 발치한 민원인은 보험금 지급이 어렵다고 안내하였습니다.

 

 

  틀니, 임플란트, 브릿지 등 보철물을 장착하기만 하면 보험금을 지급받을 수 있다고 오해하고 있는 경우가 많은데 치아보험의 경우 보철 치료 시 의사의 치과의사의 영구치 발치 진단 및 발치가 진행된 후에 치료를 받아야 보험금 청구 시 불이익 없이 지급을 받을 수 있습니다.

 

 

 

 

 

2. 기존에 치료받았던 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우는 보험금 지급이 불가능

 

 

  민원인은 10년 전 치료받은 크라운이 깨져 다시 크라운 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절되어 민원을 제기하였고, 다른 민원인은 기존 브릿지를 제거 후 새로운 브릿지 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 두 건 모두 보험금 지급을 거절당해 민원을 제기하였습니다.

 

 

자료출처 금융감독원

 

 

 

 

  치아보험 약관에서는 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체하는 경우는 보험금을 지급하지 않는 사유로 정하고 있어 기존 크라운, 브릿지가 손상되어 새로운 크라운, 브릿지로 대체하는 경우는 보상을 받을 수 없습니다. 그래서 보험금 지급 대상이 아님에도 보험금이 지급될 것으로 오해하여 예상하지 못하는 금전적 손해가 발생할 수 있으니 기존 치료물은 보장 대상에서 제외된다는 것을 꼭 기억하기 바랍니다.

 

 

 

 

 

3. 충치 및 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는다면 보험금 지급을 받지 못할 수도 있습니다.

 

 

  민원인은 보험가입 전 만성 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입한 후 임플란트 치료를 받도 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절되어 민원을 제기하였습니다.

 

 

  확인 결과 민원인은 이미 보험 가입 전 치조골 소실 확인과 임플란트 필요 소견을 받은 것이 확인되었는데 이는 치아보험 약관에서 보험가입 후 충치, 치주질환으로 보철치료, 보존치료를 진단받고 치료를 받아야 보험금이 지급이 가능하다 되어 있는데 민원인은 이미 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태를 진단받았기에 보험가입하여 보험금을 청구한다면 보장을 받지 못할 수도 있으니 이 점을 고려하고 치아보험을 가입해야 합니다.

 

 

 

 

 

 

 

4. 간병인지원 입원일당 특약은 보험회사가 간병인을 지원하고 간병인 사용일당 특약은 간병인 사용 비용을 지급

 

 

  민원인은 간병인지원 입원일당 특약에 가입하고 척추질환으로 병원에 입원하여 임의로 간병인 서비스를 이용 후 간병인 사용비용을 청구했는데 소액의 입원일당만 지급받아 민원을 제기하였습니다.

 

 

  확인 결과 민원인이 가입한 간병인지원 입원일당은 간병인을 지원받기 위해서 최소 48시간 이전에 보험회사로 간병인지원을 신청해야 보험금 지급을 받을 수 있으나 민원인은 임의로 간병인을 이용했기에 이 경우 입원일당만 지급한다고 약관에 정하여 있기에 입원일당만 나온 것으로 안내하였습니다.

 

 

  간병인지원 입원일당 특약은 입원일당 또는 간병인지원을 보장하고 간병인 사용일당 특약은 간병인 사용일당을 보장하는데 이 또한 신청기한이나 지원비용, 사용일당 등 차이가 있을 수 있습니다. 가입한 보험이 간병인지원 입원일당 특약인지 간병인을 사용 후 보험금을 받을 수 있는 간병인 사용일당 특약인지 정확히 구분하여 보험금 청구 시 불이익이 없도록 간병인서비스를 이용하도록 유의해야 합니다.

 

 

  이처럼 보험에서 사용되는 단어들은 자칫하면 판단하기 헷갈릴 수도 있기에 가입하는 상품에 대해 이해를 하지 못했다면 무작정 가입하지 말고 정확한 내용인지 후 본인에게 필요한 보험인지를 확인하고 진행을 하는 것이 좋습니다.

 

 

 

 

 

5. 상해 또는 질병 입원특약은 각각 상해 또는 질병에 대한 치료를 직접적인 목적으로 입원을 해야 보험금 지급이 가능

 

 

  민원인은 지하철 출입문에 끼이는 사고로 어깨 회전근개파열등의 상해를 입고 이를 치료하기 위해 병원 입원 중 소화불량 역류성 식도염 등 질병도 발생하여 이에 대한 치료도 병행하였는데 상해입원일당을 수령 후 질병입원일당도 청구를 하였는데 이는 지급이 거절되어 민원을 제기하였습니다.

 

 

  확인결과 보험약관에서는 질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원하였을 경우에만 질병입원일당이 지급이 되는데 민원인은 상해치료를 위해 입원을 하던 중에 질병 치료를 병행하여 받았다면 질병치료를 위한 입원 필요성이 인정되지 않는데 이는 질병입원일당 보험금을 지급받기는 어렵다는 안내를 하였습니다.

 

 

  입원기간 중 상해와 질병 치료를 동시에 받았더라도 입원이 상해치료만을 직접 목적으로 하는 경우라면 상해입원일당만 지급이 되는데 이는 법원의 판시도 있기에 상해와 질병이 동시에 발생하였다면 기간을 다르게 입원 치료를 받아야 보험금 지급을 받을 수가 있습니다.

 

 

 

 

  추가사항으로 같은 수술도 같은 날에 하면 일일 받을 수 있는 보험금의 한도가 있기에 수술을 하고도 금전적인 손해가 발생할 수 있습니다.

 

  예를 들면 무릎 수술을 양쪽에 해야 할 경우 수술 금액이 100만원씩 200만원이 발생하는데 가입한 보험의 수술특약 일일 한도는 100만원까지라면 200만원 수술비가 나왔어도 일일한도로 인해 100만원밖에는 보상을 받을 수밖에 없습니다. 그렇기에 수술이나 입원을 해야 할 경우 본인이 가입한 보험의 수술이나 입원 특약 한도 금액을 확인하고 치료도 계획을 세워서 해야 합니다. 하루하루 나누어 수술을 하든지, 나누어 질병과 상해 진단을 새로 받는다면 두 특약에 혜택을 모두 받을 수 있는 것이 가능합니다.

 

 

 

 

  모든 분야가 그렇지만 그 분야에 대해 지식이 많다면 더 많은 혜택을 받고 잘 모르면 도리어 큰 손해를 입을 수 있는데 특히 보험이 그런 분야라고 생각됩니다. 본인이 가입한 보험을 정확히 분석하여 적시적소에 활용한다면 건강으로나 금전으로나 손해 없는 삶을 살아갈 수 있으니 이 점 기억하셨으면 합니다.