실손보상이 된다는 의사 말만 믿고 신의료기술 치료를 받게 되면 청구한 보험금을 받지 못할 수 있습니다.

 

 

 

 

  여러 번 보험금 지급에 대한 피해 사례를 이야기했었는데 최근 보건복지부의 고시로 안전성 및 유효성을 인정한 신의료기술로 승인된 무릎골관절염에 대한 '골수 흡인물 무릎주사(무릎 줄기세포 주사로 불림)와 전립선결찰술의 보험금 청구 및 분쟁이 빠르게 증가하고 있습니다.

 

 

 

  하지만 실손 보상이 가능하다는 의사의 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 보험금을 못 받게 되는 경우도 있어 이렇게 되면 금전적으로 큰 피해를 입을 수 있기에 주의를 해야 해서 관련 내용 정보 공유를 하고자 합니다.

 

 

 

 

 

 

 

1. 현재 신의료기술에 대한 보험 청구건 및 보험금 지급액 현황

 

 

 

  골수 흡인물 무릎주사의 경우 현재 보험금 청구 접수건이 23년 7월에 38건이었던 것이 24년 1월에 무려 1,800건으로 월평균 약 95.7%가 증가하였는데 동 기간 중 보험금 지급액 1.2억원에서 63.4억원으로 월평균 약 113.7%가 증가한 수치입니다.

 

 

  보험금 청구 병원도 정형외과 및 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산 중이며 3개 한방병원의 청구금액 비중이 18%에 해당되는데 보험금 청구 건당 금액은 최저 100만원에서 최대 2,600만원으로 병원별 편차가 큰 것으로 확인되었습니다.

 

 

 

  골수 흡인물 무릎주사에 대해 간단하게 이야기를 하자면 무릎 관절의 통증 완화 및 기능 개선을 목적으로 이용되는 기술로 중간 수준 무릎 골관절염 환자에게 사용이 되어야 하며 환자에게 채취한 자가 골수의 줄기세포를 무릎 관절강내에 주사를 하는 것으로 1시간 정도의 치료 시간이 필요합니다.

 

 

 

자료출처 금융감독원

 

 

 

 

 

  전립선결찰술 또한 신의료기술로 보험금 청구건수도 완만한 증가세를 보이다가 작년부터 갑자기 무려 100%가 증가하였으며 동 기간 중 보험금 지급액은 약 150%가 증가하였는데 병원비가 최저 20만원에서 최대 1,200만원으로 편차가 큰 편인 것으로 확인되었습니다.

 

 

  전립선비대증 환자의 요도폐색 증상을 개선하기 위한 치료로 무조건 행해지는 수술이 아니라 50세 이상의 환자에게 권유 후 동의를 하면 해야 하는 수술로 비대해진 전립선 조직을 이식형결찰사를 이용하여 묶는 수술로 1 ~ 2시간 수술시간이 소요됩니다.

 

 

 

자료출처 금융감독원

 

 

 

 

 

 2. 문제점

 

 

 

  신의료기술 관련 보건복지부에서 증상의 경중에 따른 적정 치료 대상 등을 정하고 있지만 보험가입자가 치료대상에 해당하지 않는다는 사실을 제대로 인지하지 못한 채 병원의 권유로 신의료기술 치료를 받는 사례가 요즈음 빈번해지고 있는데 신의료기술은 국민건강보험법상 법정비급여 부분으로 실손보험 보상대상이나 관련 고시와 다르게 시술을 받을 경우에는 법정비급여에 해당되지 않아서 실손보험의 보상대상이 되지 못해 보험금을 청구해도 지급받지 못할 수 있습니다.

 

 

  만약 실손 보험금을 받지 못한다면 골수 흡인물 무릎주사와 전립선결찰술의 수술비는 최소 20만원에서 최대는 2,600만원으로 보험가입자의 경제적 어려움을 겪을 수 있기에 무조건 의사의 말만 듣고 수술을 해서는 안됩니다.

 

 

 

 

3. 유의사항

 

 

 

  골수 흡인물 무릎주사의 경우 보건복지부에서 주사치료는 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나 MRI 또는 관절염 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 정하고 있습니다.

 

 

  증상이 경미한 골관절염 의심 수준이나 인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우 등은 상기 기준에 해당되지 않기에 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다.

 

 

 

  과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎통증이 아주 경미한 경우에는 주사치료의 치료대상이 아닐 가능성이 높으므로 치료 전에 반드시 검사를 통해 치료대상에 해당하는지 꼼꼼히 확인하는 것이 좋습니다.

 

 

  과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎통증이 아주 경미함에도 병원에서 주사치료를 의사에게 권유받은 경우에는 곧바로 주사치료를 받는 대신에 다른 복수의 병원에서 추가 검사를 받아 같은 진단과 권유를 받는지 꼭 확인하는 것이 바람직합니다.

 

 

  가입한 보험의 치료대상에 해당이 되는지를 확인하기 위해 MRI와 X 레이검사 결과를 요구할 수 있기에 치료 전에 검사결과 등 의무기록 발급을 미리 요청하기 바랍니다.

 

 

 

  2017년 4월부터 가입한 3 ~ 4세대 실손보험 가입자의 경우는 별도 특약을 가입한 경우에만 주사치료를 보상(연간 250만원 한도 내) 받을 수 있기에 치료받기 전 꼭 확인(보험증권, 보험회사 홈페이지, 고객센터)하기 바랍니다.

 

 

자료출처 금융감독원

 

 

 

 

  전립선 결찰술은 50세 이상이며 여러 요건이 충족하는 전립선비대증 환자를 대상으로 하는 치료법으로 모든 요건을 충족하지 않으면 보험금 청구를 해도 지급이 되지 않을 수 있습니다.

 

 

    ※  전립선 결찰술 받기 위한 요건(다 충족돼야 보험금 지급 가능)

 

 

 

  보험회사에서 치료대상이 맞는지 확인하기 위해 검사결과를 요청할 수 있기에 치료 전 초음파 검사결과 등 의무기록 발급을 요청하여 보험회사에 제출하면 됩니다.