금융기관 민원사례 알고 미리 대비하기(상해 및 질병보험편)

 

 

 

 

 

  이번 시간에는 금융감독원에 실제 접수되고 처리된 민원 사례 중 상해 및 질병 보험에 관련하여 빈번하게 발생되는 것들을 모아서 이야기하고자 하니 내용을 인지하고 본인에게 피해가 없도록 대비했으면 합니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

1. 수술비 보험금은 명칭과 관계없이 가입한 보험 약관상 정하는 수술방법(절단, 절제 등)에 해당하면 지급을 받을 수 있습니다.

 

 

 

  민원인은 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰매는 단순 창상봉합술을 시행하고 수술보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절되어 민원을 제기

 

 

 

  민원인은 치관파절로 인해 치수절제술(치아 내부의 치아신경을 제거한 후 근관을 확대, 성현하고 세정, 소독하여 증상이 소실되면 비활성 물질로 밀폐하여 메워주는 치료기법으로 일명 신경치료라고 불림)을 시행하고 수술 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절되어 민원을 제기

 

 

 

  약관상 생체에 절단 및 절제 등의 행위가 보상대상이 되며 이에 해당하지 않는 단순 봉합 등의 의료행위는 수술 보험금이 지급되지 않음을 안내

 

 

 

 

  수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 치료를 시행받은 경우에만 지급하는데 약관상 수술의 정의가 없는 경우에는 법원은 수술의 범위를 넓게 해석은 하나 시행받은 치료의 명칭에 수술 또는 00술이라는 표현이 있더라도 무조건 약관상 수술에 해당하는 것은 아닙니다.

 

 

  약관에서 수술이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단 및 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의되는데 다만 흡인(주사기 등으로 빨아드리는 것), 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액 및 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단 관련 치료도 수술에 제외하고 있습니다.

 

 

  일반적인 치료 외에 의료행위를 할 때는 본인이 가입한 보험에서 보험금 혜택을 받을 수 있는지 받으려는 치료 명칭과 의료코드를 확실히 기억하고 보험회사에 보험금 지급이 가능한지 확인하기 바랍니다. 

 

 

 

 

 

2. 진단비 보험금은 검사결과가 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단확정을 받은 경우 지급됩니다.

 

 

 

  민원인은 제자리암(상피내암)에 대한 진단(임상적 추정)을 받고 암진단비 보험금을 청구하였으나 확정진단으로 볼 수 있는 병리조직검사 결과가 없어 보험금 지급이 거절되어 이에 민원을 제기

 

 

 

  민원인은 뇌혈관질환을 진단받고 진단비 보험금을 청구하였으나 제출한 의무기록에 뇌혈관 질환임을 판단할 수 있는 충분한 증거가 없어 보험금 지급이 거절되어 이에 민원을 제기

 

 

 

  보험 약관상의 방법에 따른 진단 확정을 받지 못하거나 진단확정을 위한 검사결과의 근거가 미흡한 경우 보상을 권고하기 어려움을 민원인에게 안내

 

 

 

 

  약관상의 암, 뇌혈관질환, 심혈관질환 등으로 진단확정 된 경우 진단비가 지급되는데 이때 약관에서 정한 방법에 따른 진단확정을 받지 못할 경우에는 지급되지 않을 수가 있는데 주치의 진단서에는 악성신생물이라고 기재되어 있으나 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하지 않은 경우가 이에 해당이 됩니다.

 

 

  암 보험약관의 경우 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 진단확정하여야 하며 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 정하고 있습니다.

 

 

  뇌혈관질환 진단비를 보장받기 위해서는 진단의 근거가 되는 객관적이고 충분한 검사결과가 필요합니다.

 

 

 

  그래서 병원에서 어떤 치료를 받든 본인이 가입한 보험에 대해 충분히 숙지 후 보험금을 받기 위한 관련 서류를 차곡차곡 순서에 맞게 모아두는 것이 굉장히 중요합니다.

 

 

 

 

 

3. 입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에 지급일수 한도 내에서 지급됩니다.

 

 

 

  민원인은 낙상사고로 인한 뇌출혈로 A병원에서 180일간 입원한 후, 다시 B병원에 입원하여 상해입원일당 보험금을 청구하였으나 B병원 입원에 대한 보험금 지급이 거절되어 민원을 제기

 

 

  확인 결과 입원비는 약관상 지급일수 한도를 두는데 동일한 상해 및 질병을 치료하기 위한 2회 이상의 입원은 이를 1회의 입원으로 보기 때문에 각 입원일 수 합산하여 계산이 되는데 약관상 지급일수가 최대 180일이기에 A병원 보험금만 지급이 되는 것을 민원인에게 안내

 

 

 

  민원인은 암 수술 후 요양병원에 입원하여 항암치료와 무관하게 후유증 완화 및 면역력 증진을 위한 요양치료를 시행하고 입원일당 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 거절되어 민원 제기

 

 

  암 후유증 완화 등 질병의 치료를 직접 목적으로 하지 않는 입원비는 보험금이 지급되지 않는 것을 민원인에게 안내

 

 

 

 

  입원비는 보험 약관상 지급일수 한도가 존재하기에 이를 초과할 경우에는 보험금이 지급되지 않으며 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원으로 보아 입월일수를 더하여 계산하여 합계가 약관 지급일수보다 넘는 일수는 보험금을 지급하지 않습니다.

 

 

  암 입원비의 경우 암수술 및 항암치료 등 암의 치료를 직접적으로 목적을 한 경우에만 보험금이 지급될 수 있습니다.

 

 

 

 

 

4. 후유장해 보험금은 영구적인 장해상태에 대해 지급되며 보험가입 전 동일 부위에 기존 장해가 존재하는 경우 보험금이 차감 지급 될 수 있습니다.

 

 

 

  민원인은 교통사고로 상해를 입어 신체 장해(상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태)로 상해후유장해 보험금을 청구하였으나 영구 장해가 아닌 한시 장해(5년)에 해당하여 보험금이 일부만 지급되어 민원을 제기

 

 

  보험 약관상 장해란 신체에 남아있는 영구적인 훼손상태로서 치료 종결 후 나타나는 한시 장해의 경우 부지급 또는 일부지급이 될 수 있기에 꼭 확인을 해야 합니다.

 

 

 

  민원인은 요추간판탈출증으로 인한  척추 장해로 질병후유장해 보험금을 청구하였으나 보험 가입 전에도 동일 부위에 동일 정도의 척추 장해를 진단받은 사살이 확인되어 보험금 지급이 거절되어 민원을 제기

 

 

  약관상 후유장해 보험금은 보험 가입 전 진단받은 후유장해 부위 및 정도에 해당하는 부분을 차감하고 지급될 수 있으니 유의해야 합니다.

 

 

 

 

  후유장해 보험금은 상해 또는 질병이 치유된 후 신체에 남아있는 '영구적인' 훼손상태(기능상실 상태)에 대해서만 지급되며 한시적으로 나타나는 장해는 보험금이 지급이 되지 않으나 그 기간이 5년 이상인 경우에는 보험금이 일부 지급이 될 수도 있습니다.

 

 

  보험가입 전에 이미 후유장해가 존재하는 경우 동일 부위에 발생한 후유장해는 이를 감안하여 보험금이 일부만 지급될 수 있습니다.

 

 

 

  그래서 보험 가입 전 꼭 본인의 현재 몸상태에 대해 보험설계사에게 고지를 하여 나중에 제대로 된 보험금 지급을 받을 수 있는지를 체크를 해야 합니다.