실손의료보험 유의사항 인지하고 관리하기

  2021년 이후 4세대 실손의료보험의 계약전환 관련과 유병력자 실손보험 재가입 거절 관련 민원이 지속적으로 발생하고 있어 다양한 민원 사례를 통해서 보험 가입 및 유지 시 유의해야 할 사항을 알아보도록 하겠습니다. 더 자세한 내용을 알고 싶다면 금융감독원 홈페이지를 참고하세요.

1. 보험 계약 전환시 민원 사례

  매년 인상되는 실손보험의 갱신보험료가 부담되어 소비자가 계약을 해지 후 뒤늦게 21년 이후에 나온 4세대 실손보험의 보험료가 저렴하다는 것을 알게 되어 계약전환을 위해 기존 보험의 부활을 요구하는 민원사례가 많이 발생하고 있습니다. 우선 계약전환제도란 기존의 실손의료보험(1~3세대)에 가입 중인 보험계약자가 본인이 가입한 회사의 새로운 실손의료보험 상품(4세대)으로 계약을 변경할 수 있는 제도입니다. 일부 사항을 제외하고는 별도 심사 없이 전환이 가능하나 보장 종목이 확대되거나 계약전환 철회 후 재차 전환 청약을 하거나 보장이 확대된 질환 중 예외적으로 심사가 필요한 경우가 있을 수 있습니다.

 

  보험계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 해지를 할 수는 있으나 해지가 된 계약은 부활을 할 수가 없기 때문에 사례에서처럼 이미 계약을 해지를 하고 계약 전환을 하려고 했기 때문에 이는 처리가 불가하기 때문에 계약을 전화하기 전 가입 한 보험 상태를 꼭 확인을 하기 바랍니다.

 

2. 피보험자의 몸상태 및 자주 청구하는 의료분야 인지 미흡으로 인한 민원 사례

  1세대 실손보험을 유지하던 소비자는 설계사가 보험료가 저렴한 4세대 실손보험도 한방치료비가 보상된다고 하여 4세대 실손보험으로 전환하였는데 한방병원에서 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험회사가 보험금 지급을 거절하여 전환 철회를 요구한 사례도 다건 발생하였습니다.

 

  계약 전환 시 설계사가 비교 설명하는 항목 외에도 본인의 건강상태 및 주로 치료를 받는 부분을 신중히 고려하여 전환 여부를 결정해야 하는데 위의 사례의 경우 전환 시 한방치료 비급여 의료비 등 기존 실손보험과 4세대 실손보험의 보장 범위가 상이 할 수도 있다는 것을 생각해 비교 후 전환을 했어야 했는데 그렇지 않아 발생 된 사례입니다. 전환청약서에 자필서명을 하거나 완전판매모니터링에 대답을 하는 행위는 민원 발생 시 보험사가 완전 판매를 주장을 할 수 있는 자료로 사용되기 때문에 정확하게 내용을 숙지를 하고 서명 및 답변도 신중히 해야 합니다.

 

  두번째 사례로는 설계사가 전화로 4세대 실손보험으로 전환을 권유하면서 기존 보험과 4세대 실손보험의 비교 설명 내용이 길어진다는 이유로 온라인 전환신청을 권유하여 간편하게 4세대 실손보험으로 전환을 하였는데 본인처럼 보험금 청구가 잦은 경우에는 4세대 실손보험료도 크게 인상될 수 있다는 것을 알게 되어 전환 철회를 요구한 민원인데 이 경우 계약 전환 철회의 경우 전환 청약 후 6개월 이내에 청약철회 의사를 표시하면 가능은 합니다. 허나 만약 철회 신청일이 전환청약일로부터 3개월이 지난 경우에는 3개월이 지난날부터 철회신청일 사이에 보험금 지급사유가 발생하지 않은 계약에만 한정되는 유의 해야 합니다. 4세대 실손보험의 비급여 특약도 보험금 수령액에 다라 다음 해에 차등적으로 부과가 되기 때문에 비급여 항목 의료이용이 잦은 경우는 보험료가 인상될 수도 있다는 점을 알고 전환을 해야 합니다. 도리어 전의 보험상품보다 인상 폭이 높을 수도 있으니 확인 후 업무를 진행해야 합니다.

 

3. 유병력자관련 민원 사례

  유병력자가 실손보험에 가입 후 보험금을 청구하는 과정에서 보험사가 본인에게 알리지도 않고 계약을 종료 처리한 사실을 인지하고 확인해 보니 보험사가 본인에게 재가입절차를 사전에 안내하지 않았기 때문에 해당 실손보험 재가입을 요구하는 민원사례의 경우 보험사는 계약자에게 3년마다 재가입안내문을 등기우편으로 발송하여 재가입의사를 확인하므로 재가입여부 확인요청을 받은 경우 의사를 내비쳐야 합니다. 22년 1월 이전에 유병력자 실손보험에 가입한 계약자의 경우 등기우편을 수령하고도 재가입의사를 하지 않으면 계약이 종료처리가 될 수 있습니다. 보험사마다 21년 9월 ~12월 기간 중에 약관을 개정하여 개정약관이 적용되는 계약자의 경우 보험사가 재가입의사를 확인하지 못했을 경우 계약을 종료처리하지 않고 직전 계약과 동일한 조건으로 재연장처리를 하고 있으니 본인의 약관내용을 꼭 확인을 해야 합니다.

  보험기간 중에 계약자의 주소가 변경이 될 경우 이를 보험회사에 통지하지 않으면 보험사의 재가입안내문을 수령할 수 없어 실손보험이 종료처리가 될 시 피해를 볼 수가 있으니 꼭 주소가 변경된 경우 보험사의 통지하여 주소변경이 제대로 되었는지 확인을 해야 합니다.

 

  보험사의 실손보험으로 인한 손해액이 증가하는 만큼 관리도 철저해지는 요즈음 계약자들이 손해를 안보고 보험혜택을 받을 수 있도록 가입한 보험의 약관 내용을 제대로 인지하고 생활에 활용했으면 합니다.